Tutanak dilekçesi, bir olayın veya durumun resmi olarak kaydedilmesi ve ilgili mercilere bildirilmesi amacıyla yazılan bir belgedir. Tutanak dilekçesi örneği aşağıdaki gibi olabilir:

[Kurum Adı]

[Kurum Adresi]

[Tarih]

Konu: [Tutanak Konusu]

[İlgili Kişi/Birim]

Aşağıda bilgileri verilen olay/durum hakkında tutanak düzenlenmesini arz ederim.

Olayın/Durumun Oluş Tarihi ve Saati: [Olayın/durumun oluş tarihi ve saati]

Olayın/Durumun Yeri: [Olayın/durumun gerçekleştiği yer]

Olayın/Durumun Tanımı:

[Olayın/durumun ayrıntılı bir şekilde açıklanması]

Olaya/Duruma Karışanlar:

• [Kişi 1 Adı Soyadı]

• [Kişi 2 Adı Soyadı]

• (Gerekirse diğer kişilerin adı ve soyadı)

Tanıklar (varsa):

• [Tanık 1 Adı Soyadı]

• [Tanık 2 Adı Soyadı]

• (Gerekirse diğer tanıkların adı ve soyadı)

Talep:

[Olay/durumla ilgili talebin belirtilmesi] (Örneğin: soruşturma açılması, ceza verilmesi, tazminat talep edilmesi vb.)

Ekler:

• [Varsa olaya/duruma ilişkin belgelerin listesi (fotoğraf, video, belge vb.)]

Saygılarımla,

[Adınız Soyadınız] [İmza]

NOTLAR:

• Bu dilekçe örneği genel bir formattır ve ihtiyaca göre uyarlanabilir.

• Dilekçede yer alan bilgilerin doğru ve eksiksiz olması önemlidir.

• Dilekçe, ilgili kuruma veya kişiye hitaben yazılmalıdır.

• Dilekçeye ek olarak, olaya/duruma ilişkin belgeler de sunulabilir.

ÖRNEK:

T.C.

KAYMAKAMLIĞI

[İLÇE ADI] KAYMAKAMLIĞI

05/07/2024

Konu: İş Kazası Tutanak Dilekçesi

İş Sağlığı ve Güvenliği Müdürlüğü

Aşağıda bilgileri verilen iş kazası hakkında tutanak düzenlenmesini arz ederim.

Olayın Oluş Tarihi ve Saati: 04/07/2024, 14:30 Olayın Yeri: [İşyerinin Adresi]

Olayın Tanımı:

[İşyerinin Adı]'nda çalışan [İşçinin Adı Soyadı], [Makinenin Adı] isimli makinede çalışırken sağ elinin işaret parmağı kopmuştur.

Olaya Karışanlar:

• [İşçinin Adı Soyadı]

Tanıklar:

• [Tanık 1 Adı Soyadı]

• [Tanık 2 Adı Soyadı]

Talep:

İş kazası ile ilgili soruşturma açılmasını ve gerekli işlemlerin yapılmasını arz ederim.

Ekler:

• İş kazası fotoğrafları

• Tanık ifadeleri

Saygılarımla,

[Adınız Soyadınız] [İmza]

Umarım bu örnek size yardımcı olur. Başka sorularınız varsa, lütfen çekinmeden sorun.